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二尖瓣狭窄的治疗

时间:2016-09-27 00:00:00

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导读:风湿热是临床上二尖瓣狭窄最常见病因。是急性风湿热引起心脏炎后所遗留的以瓣膜病为主的心脏病,为慢性风湿性心脏病,其中累及二尖瓣的占95%~98%,其中单纯二尖瓣病变占70&#

  风湿热是临床上二尖瓣狭窄最常见病因。是急性风湿热引起心脏炎后所遗留的以瓣膜病为主的心脏病,为慢性风湿性心脏病,其中累及二尖瓣的占95%~98%,其中单纯二尖瓣病变占70%~80%,二尖瓣合并主动脉瓣病变占20%~30%;多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。近年来,由于加强了对风湿热的防治,风湿性心脏瓣膜病发病率明显下降。

  二尖瓣狭窄的治疗方法通常有以下几种:

  一、药物治疗

  包括预防风湿热复发,防止感染以及合并症的治疗。

  1、心力衰竭

  遵循心衰治疗的一般原则,利尿、强心、扩血管治疗。急性肺水肿时避免使用扩张小动脉为主的扩血管药。

  2、心房颤动

  治疗原则为控制心室率,争取恢复窦性心律,预防血栓栓塞。

  (1)急性发作伴快室率:血流动力学稳定者,可静注西地兰将心室率控制在100/分钟以下。无效,可静注胺碘酮、心律平、β受体阻滞剂(美多心安、艾司洛尔)或钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓;急性发作伴肺水肿、休克、心绞痛或昏厥时,应立即电复律。

  (2)慢性心房颤动:病程<1年,左房内径<60mm,无病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者,可考虑行药物(常用转复药物有奎尼丁、胺碘酮)或电复律术转复窦性心律。复律前应做超声检查以排除心房内附壁血栓。转复成功后用胺碘酮或奎尼丁维持窦性心律。不宜转复者,口服地高辛或联用地尔硫草、倍他乐克、氨酰心安将心室率控制在静息时70/分钟左右。

  3、抗凝适应证

  (1)左房血栓

  (2)曾有栓塞史

  (3)人工机械瓣膜

  (4)房颤。如无禁忌证,首选华法林,控制血浆凝血酶原时间(PT)延长1。5~2倍;国际标准化比率(INR)2。0-3。0。复律前3周和复律后4周需服用华法林抗凝治疗。

  二、手术治疗

  手术选择:二尖瓣狭窄手术包括成形术及换瓣手术两大类,一般情况下首选成形术,病变难以成形或成形手术失败者,考虑进行瓣膜置换。

  1、经皮房间隔穿刺

  二尖瓣球囊扩张术(PBMV)适应证

  (1)有症状,心功能Ⅱ、Ⅲ级。

  (2)无症状,但肺动脉压升高(肺动脉收缩压静息>50mmHg,运动>60mmHg)。

  (3)中度狭窄,二尖瓣口面积0.8Cm2≤MVA≤1.5cm2。

  (4)二尖瓣柔软,前叶活动度好,无严重增厚,无瓣下病变,超声及影像无严重钙化。

  (5)左房内无附壁血栓。

  (6)无中重度二尖瓣反流。

  (7)近期无风湿活动(抗“O”、血沉正常)。

  2、闭式交界分离术

  适应证同经皮球囊扩张术,现已被球囊扩张术及直视成形术所替代。

  3、直视二尖瓣成形术

  适应证:心功能Ⅲ~Ⅳ级;中、重度狭窄;瓣叶严重钙化,病变累及腱索和乳头肌;左房血栓或再狭窄等,不适于经皮球囊扩张术。术后症状缓解期为8~12年,常需二次手术换瓣。

  4、瓣膜置换术成形术

  难以纠正二尖瓣畸形时,选择瓣膜置换手术。

  适应证:

  (1)明显心衰(NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级)或可能出现危及生命的并发症。

  (2)瓣膜病变严重,如钙化、变形、无弹性的漏斗型二尖瓣狭窄及分离术后再狭窄。

  (3)合并严重二尖瓣关闭不全。

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